نشانه های اختلال پس از آسیب

بزه دیده شناسی بالینی به دنبال شناخت درد و رنج ناشی ازجرم، جبران آسیب و زیان بزه دیده و در نهایت، درمان و بازتوانی بزه دیده است.

2-2-1. نشانه های اختلال پس از آسیببر اساس تقسیم بندی ویرایش پنجم کتابچه ی تشخیصی و آماری اختلالات روانی  (DSM-5)، نشانه های اختلال استرس پس از آسیب به چهار گروه نشانه های مزاحم و تکرار شونده، اجتنابی، اختلال شناختی و برانگیختگی شدید تقسیم می شوند:الف: نشانه های مزاحم و تکرار شوندهنشانه هایی که در این دسته قرار می گیرند، شامل موارد زیر هستند:1- تکرار ناخواسته و مزاحم خاطرات مربوط به حادثه.2- رویاهای تکرار شونده با محتوای مرتبط با حادثه ی اتفاق افتاده.3- وجود واکنش های تجزیه ای مثلا به صورت پس نمایی، به گونه ای که فرد تمامی احساسات و رفتارهای زمان حادثه را مجددا تجربه می کند.4- استرس روانی شدید و طولانی در صورت مواجه با نشانه های داخلی و خارجی یا نشانه های که یادآور حادثه باشند. (Arlington, 2013: 78)در افرادی که دچار اختلال استرس پس از آسیب هستند، خاطرات آن حادثه ی آسیب زا بدون خواست خود شخص در ذهن وی تداعی می شوند. این تداعی به همراه خاطرات مبهم و به صورتی ناگهانی رخ می دهند که اغلب با احساسات دردناکی نیز همراه می باشند و توجه شخص را به خود معطوف می کند. به عبارت دیگر هر چیزی که بتواند به نوعی خاطره ی بزه دیدگی را تداعی کند، این درد و رنج را برای بزه دیده تجدید می کند.ب: نشانه های اجتنابینشانه های این دسته شامل موارد ذیل می گردد:1- تلاش برای اجتناب از افکار یا احساسات و یا مکالماتی که مرتبط با آسیب وارده است.

2- تلاش برای اجتناب از فعالیت ها، مکان ها یا افرادی که یاد و خاطره ی آسیب را در ذهن تداعی می کنند (Ibid:79)این نشانه ها روابط با دیگران را تحت تأثیر قرار می دهند، و آن ها تلاشی برای متوقف ساختن خاطرات ناخوشایند و احساسات نامطبوع هستند؛ شخص اغلب از احساسات و وابستگی‌های نزدیک با افراد خانواده، همکاران و دوستان اجتناب می کند.پ: نشانه های اختلال شناختیاین مشکلات می تواند خود را به صورت نشانه های زیر بروز دهد:1- ناتوانی برای به یادآوردن یک جنبه ی مهم از حادثه.2- کاهش چشمگیر علاقه و انگیزه و یا عدم شرکت در فعالیت های خاص.3- احساس جدا شدن از دیگران.4- به وجود آمدن اعتقادات یا انتظارات منفی تشدید یافته و پایدار از خودشان، دیگران و دنیا.5- ایجاد تصویر مخدوش شده و پایدار از علت و پیامدهای ناشی از تروما در ذهنشان.6- تجربه کردن پایدار احساسات منفی مثل ترس، خشم، احساس گناه و شرم.7- ناتوانی در تجربه ی احساسات مثبت مثل شادی، رضایتمندی، عشق و علاقه.( Ibid:79)فردی که تحت تاثیر حادثه ی شدیداً استرس زا قرار گرفته، ممکن است دچار اختلال در قوای شناختی خود شود و یا چنانچه مشابه چنین مشکلاتی را سابقا داشته است، با وقوع این حادثه، توانایی شناختی آنان که شامل حافظه، آگاهی از خود و دنیای اطراف، توان قضاوت و مواردی از این دست می شود، رو به وخامت رود.ت: نشانه های برانگیختگی شدیدآسیب روانی شدید می تواند باعث شود فرد احساس کند دائماً در خطر است و بنابراین همیشه گوش به زنگ است و گمان می کند تحت تعقیب است.

این احساسات منجر به موارد زیر می شوند:1- مشکل برای خوابیدن2- تحریک پذیری و رفتارهای پرخاشگرانه ی انفجاری.3- مشکل در تمرکز کردن که ممکن است با تضعیف حافظه همراه باشد.4- پاسخ های تکانشی شدید.5- گوش به زنگی و هشیاری شدید.6- انجام رفتارهای بی محابا که ممکن است به خودشان آسیب جدی وارد کنند(Ibid).آن چه که در این زمینه اهمیت پیدا می کند زمان بروز و طول مدت این نشانه هاست که منجر به تشخیص گذاری و به تبع آن درمان می شود. این علائم معمولا بلافاصله بعد از بروز حادثه شروع می شوند و حداقل باید به مدت یک ماه به طول انجامد تا مشمول چنین تشخیصی شوند. اما ممکن است بروز این علائم تا 6 ماه و یا حتی سال ها بعد از وقوع حادثه به تعویق افتد که در این صورت با موارد تاخیری روبرو هستیم.2-2-2. سبب‌شناسی اختلال استرس پس از آسیبدر سبب شناسی اختلالات پس از آسیب، عمدتاً به دو دیدگاه اشاره می شود:الف: دیدگاه روان شناختیطبق رویکردهای رفتاری، فرض می شود که فرد دچار اختلال استرس پس از آسیب، نسبت به محرک هایی که در لحظه ی آسیب وجود داشته اند، دچار ترس شرطی می شود. به خاطر این تداعی آموخته شده، هرگاه این محرک ها یا محرک های مشابه وجود داشته باشد، فرد دچار اضطراب خواهد شد. فرار از رویداد آسیب زا، از این پس در فرد تقویت می شود، که این تقویت، واکنش گوشه گیری را در قربانیان افزایش می دهد.

نظریه پردازان شناختی- رفتاری به این موضوع پرداخته اند که چگونه عقاید افراد در خصوص وقایع آسیب زا بر نحوه ی مقابله ی آن ها با این رویداد تأثیر می گذاردشایان ذکر است از جمله مواردی که تأثیر زیان‌بخش دارند و ممکن است به اختلال استرس پس از آسیب منجر شوند، سرزنش کردن بیش از حد فرد به خاطر اتفاقاتی است که خارج از کنترل اوست و نیز احساس گناه ناشی از پیامد این اتفاقات است(آشوری، 1390: 8). یکی از علل پیدایش اختلال پس از آسیب، مرور خاطرات توسط فرد است. بدین معنا که وقتی فرد، به طور مثال بزه دیده ی یک جرم قرار می گیرد، تلاش می کند با مرور خاطرات، مفهوم آن را برای خود تجزیه و تحلیل کند.رویدادهای آسیب زا باعث می شوند که این افراد باورهای پیشین شان را زیر سؤال ببرند برای مثال، اینکه «جهان اساساً مکان امنی است» یا «اتفاق بدی برایشان نخواهد افتاد» را مسخره و غیر ممکن می دانند. آن ها درباره ی ضربه ی روحی که به آن ها وارد شده است، فکر می کنند تا بتوانند  آن را درک کنند. اما فکر کردن درباره ی آن خاطره باعث می شود به خاطرات و احساسات ناخوشایند و دردناک برگردند و این خود باعث می شود که از فکر کردن درباره ی آن واقعه ی دردناک طفره بروند. این افراد به جای آرامش یافتن، در فاصله ی بین به خاطر آوردن یا تلاش برای فراموش کردن در نوسان هستند.ب: دیدگاه زیستیپژوهش گران به طور روزافزون شواهدی را یافته اند که نشانه های آن را به ناهنجاری زیستی مرتبط می کنند.

چندین نابهنجاری زیستی در افراد دچار اختلال استرس پس از آسیب مورد توجه قرار گرفته است سطح پایینی از کورتیزول[19]، در پاسخ به فشار روانی آغاز می شود. پیشتر تصور بر آن بود که کورتیزول پایین که پس از واکنش به عوامل استرس زا اتفاق می افتد، دستگاه دفاعی بدن را در هم می شکند؛ اگرچه پژوهش‌های جدید نشان داده است که کورتیزول پایین ممکن است مقدم بر این اختلال باشد.مطالعات انجام شده در خصوص افراد آسیب دیده ی وسائط نقلیه و سوءاستفاده های جنسی نشان می دهد افرادی که سطح کورتیزول پایین تری داشته باشند، بیشتر احتمال دارد علائم این اختلال را از خود نشان دهند. همچنین پژوهش ها نشان داده اند داشتن هیپوکامپ کوچک خطر ابتلا به اختلال استرس پس از آسیب را افزایش می دهد. هیپوکامپ بخشی از مغز است که وظیفه ی رمزگذاری اطلاعات حافظه را برعهده دارد و درگیر پاسخ های هیجانی است(کمیجانی، همان: 50).  به عنوان مثال می توان به تأثیرات روانی سوءاستفاده ی جنسی از کودکان اشاره کرد. گزارشی که در سال 1997 توسط مؤسسه ی ملی دادگستری آمریکا ارائه شد، این طور نشان داد که از حدود 22 میلیون کودک بین سنین 12 تا 17 سال، یک میلیون و هشتصد هزار نفر از آنان بزه دیده ی سوء استفاده ی جنسی می باشند. این گزارش نشان داد که بیش از 50 درصد از کودکانی که مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته اند، حداقل به طور نسبی دچار اختلال استرس پس از ضربه هستند.

علاوه بر موارد مذکور، بیش از یک سوم این اطفال، گزارشاتی مبنی بر استرس و اضطراب را از خود نشان داده اند دیگر علائم کثیرالظهور شامل بی قید و بندی (38 درصد)، مشکلات رفتاری (30 درصد)، اعتماد به نفس ضعیف (35 درصد) و اختلالات نابهنجار رفتاری (23 درصد) می شود. در برخی گزارشات اخیر، مخاطرات مشکلات جسمی در دوران بلوغ، در نتیجه ی حوادث دوران طفولیت از جمله سوء استفاده جنسی افزایش می یابد(Adams,E, 2008: 78).اگر مباشر جرم، پدر یا مادر طفل باشد، طفل استرس و اختلال بیشتری به همراه خواهد داشت. ویژگی های طفل شامل سن و سطح پیشرفت او می شود. با پیشرفت در تحولات هنجاری، رویکرد طفل در رابطه با بزه‌دیدگی شامل استرس کم و یا زیاد می باشد. اطفال با اعتماد به نفس پایین، سطوح بیشتری از اختلال و استرس را تجربه می کنند. اطفالی که روش های سرمشق گیری آنها شامل پیشگیری و انزواست، علایم بیشتری از اختلال را تجربه می کنند.تأثیرات منفی روان شناختی در سوء استفاده ی جنسی از کودکان در طول زمان تداوم خواهد داشت. تأثیرات احتمالی بلند مدت سوء استفاده ی جنسی از کودکان شامل افسردگی، اضطراب، اختلال استرس پس ضربه ای، عدم کارایی جنسی و سوء استفاده های بعدی می باشد. علاوه بر این، در میان جمعیت بزه دیدگان مؤنث بالغ، افراد با تجربیات سوء استفاده ی جنسی در کودکی، احتمال خودکشی در آن ها دو برابر نسبت به همسالان خود بیشتر است.

در طول زندگی، افرادی که در کودکی مورد سوء استفاده ی جنسی واقع شده اند، چهار برابر بیشتر در معرض اختلالات عصبی و روان شناختی قرار داشته و نیز سه برابر بیشتر در معرض سوء استفاده ی مکرر نسبت به هم سن و سالان خود هستند در میان زنانی که سوء استفاده ی جنسی از آن ها منجر به ازاله ی بکارت آن ها شده است، ریسک زیادی برای پیشرفت اختلال عصبی استرس پس ضربه ای وجود دارد (Renee Z, 2012: 102)؛ بنابراین اهمیت بررسی آسیب های وارد به بزه دیدگان خاص(کودکان و زنان) به دلیل آثار فراوان روانی و آسیب های اختلال پس از آسیب دو چندان است.3. تدابیر بالینی؛چنانچه اشاره شد، آن چه در بزه دیده شناسی بالینی، پس از شناخت آسیب ها مورد بررسی قرار می گیرد،  بازتوانی بزه دیدگان است. به نظر می‌رسد اولین نیاز بزه دیدگان پس از وقوع جرم، تلاش در جهت تقلیل و تسکین آسیب های جسمی، روانی و عاطفی آنان است. در این قسمت به تدابیری برای ترمیم و درمان این آسیب ها  اشاره می شود.3-1. تدابیر حمایتی پزشکی؛برخی از رویدادهای جنایی ممکن است موجب آسیب جسمی بر بزه دیده شوند که درمان پزشکی، ضروری ترین نوع حمایت از چنین بزه دیدگانی است. حمایت پزشکی ممکن است در درمان های فوری(اورژانسی) ضرورت پیدا کند. در این صورت، دریافت گواهی پزشکی برای پیگیری های قضایی بعدی بسیار اهمیت دارد.

این امر بدان جهت است که در صورت هرگونه کوتاهی در انجام این درمان ها از سوی پزشک یا مرکز اورژانس یک بیمارستان در عکس برداری از سرِ یک بزه دیده ی تصادف ساده رانندگی و یا اینکه خود بزه دیده به دلیل ترس یا هیجان های پس از جرم از انجام این درمان ها سر باز زند، یک ضربه  ی سر به ظاهر ساده می تواند به خون ریزی مغزی و مرگ بزه دیده منجر شوددر برخی موارد ممکن است این گواهی  پزشکی خود یکی از منابع ایجاد تصور بزه دیدگی دوباره باشد. پزشک نباید به معایناتی که مستلزم گرفتن خون از شخص بزه دیده است متوسل شود، به جز در مواردی که نفع قطعی بزه دیده چنین اقدامی را ایجاب می کند. پزشک باید تمام وقایعی را که بزه دیده بیان می دارد، گزارش کند. او باید در نوشتن تصدیق پزشکی از وجه شرطی استفاده کند و فرمول (بر اساس گفته های بزه دیده) را رعایت کند (ژرار لپز، ژینا فیلیزولا، 1388: 128). رعایت این امر به ویژه در مورد هویت و شخصیتی که بیمار از خود معرفی می کند و مورد تأیید قرار نگرفته، ضروری است. پزشک باید تمام شکایات بزه دیده را با کمال بی طرفی، یادداشت کند. وی باید بیانگر و منعکس کننده ی دردها و شکوه های شخص قربانی باشد و علاوه بر این باید اظهارات مخالف با واقع شخص بزه دیده را اعلام کند. فراموشی پزشک، نه تنها ممکن است در زمینه ی جمع آوری دلایل برای بزه دیده زیان آور باشد، بلکه ممکن است باعث اختلاف ها و اعتراض های بعدی در زمینه ی ترمیم خسارت های جسمی شود.

علاوه بر این، فراموشی پزشک می تواند به عنوان یکی از منابع ایجاد تصور بزه دیدگی دوباره مطرح باشد، چراکه ممکن است، بزه دیده فکر کند که پزشک نسبت به درد و رنج او سهل انگاری کرده یا آن را انکار کرده است(همان: 127 )گزارش پزشکی قانونی باید برای مرجع درخواست کننده فرستاده شود. در عمل، معمولاً پزشک در همان روز معاینه، گواهی پزشکی را به بزه دیده داده و به او سفارش می کند که یک تصویر از آن برای خود تهیه کند. معاینه بر اساس قواعد مشخصی صورت می گیرد. پزشک باید خود را به شخصی که تحت معاینه قرار دارد، معرفی کند و هدف از مأموریت خود را مشخص کند. این معاینه یک گفتگوی فردی است و بهتر است یا حتی ضروری است که مأمور پلیس قضایی که معمولاً همراه وی می باشد، از این گفتگو به دور باشد.این مسأله زمانی با مشکل مواجه می شود که معاینه مربوط به شخص تحت نظر باشد. پزشک باید در حدود وظیفه و مأموریت پاسخگو باشد. وی تنها با رضایت صریح بزه دیده، معاینه را شروع می کند. در مواردی که خودِ قربانی مانع انجام معاینه می شود، پزشک دلایل مربوطه را برای مرجع درخواست کننده توضیح می دهد( همان: 128 ).همچنین تأمین نیازهای درمانی بزه دیدگان به لحاظ فوریت داشتن، بر سایر نیازمندی ها تقدم دارد. اصول عالی انسانی ایجاب می کند که نیازهای اولیه ی درمانی بزه دیده، حتی اگر در وقوع جرم مقصر باشد، در اسرع وقت مرتفع گردد.

نظر به اهمیت این مسأله مواد 14-17 بیانیه سازمان ملل متحد که تحت عنوان «اصول اساسی عدالت برای بزه دیدگان و قربانیان سوء استفاده از قدرت» در 29 نوامبر 1985 توسط مجمع عمومی پذیرفته شد، به ضرورت و فوریت کمک های دارویی، روانی و اجتماعی اختصاص یافته است همچنین ماده 4 کنوانسیون اروپایی در مورد خسارت زدایی از قربانیان جرایم خشونت آمیز که در 24 نوامبر 1983 در استراسبورگ فرانسه به تصویب رسید، هزینه های پزشکی و دارویی و حتی مخارج کفن و دفن را مشمول خسارت زدایی دانسته است. ضروری است در کلیه ی مراکز اورژانسی، واحدی تحت عنوان واحد «پزشکی- قضایی» تشکیل شود تا همراه با بسیاری از امور تعقیب و شناسایی به طور هم زمان درمان نیز انجام گیرد.در این مراکز، آزمایشات جسمانی و روانی زیر نظر گروهی از کارشناسان از رشته های مختلف(پزشکی، روان شناسی و مددکاران اجتماعی) صورت گیرد یا حداقل، کارشناس عمومی برای پذیرش بزه دیده حضور داشته باشد و تمام این امور با رعایت رازداری و محرمانه بودن انجام پذیرد(Caroi, 2001:189). در واقع، تعدد اشخاصی که بزه دیده با آنها در فرایند پس از بزه دیدگی مواجه می شود اعم از کارشناسان اداره ی کار، موسسات بیمه، پزشک بیمارستان، کارشناسان قضایی و غیره به نوبه ی خود از عوامل سردرگمی بزه دیده خواهد بود، لذا حضور یک مددکار اجتماعی یا کارشناس عمومی در کنار بزه دیده برای کمک به بزه دیده پیشنهاد می شود.3-2.

 تدابیر حمایتی روانی، عاطفی؛حالت روانی بزه دیدگان، پس از وقوع جرم، حالتی غیرمتعادل و اغلب افسرده و مضطرب و یا برآشفته و عصبانی است این حالات بر اساس نوع بزه دیدگی متفاوت خواهد بود؛ به عنوان نمونه، از آنجا که قربانیان جرایم خلاف اخلاق، احساس شکست معنوی کرده و نوعاً دچار انزوا و اندوه سنگین شده اند، چه بسا درمان درد خود را در خودکشی و یا پنهان شدن از جامعه بدانند. در مقابل، افرادی که قربانی جرایمی چون ضرب و شتم یا تهمت و افترا شده اند، اغلب درصدد دفاع از خویشتن و حتی انتقام بر می آیند.بزه دیدگان جرایم مالی نیز بر اساس مقدار تمکن و دارایی باقیمانده شان، احساسات متفاوتی دارند که البته چنانچه بزه‌دیدگی مالی سنگین باشد، افسردگی و تشویش و احساس شکست و از هستی ساقط شدن بر حالات دیگر غلبه خواهد داشت. بدیهی است همان گونه که جسم آسیب دیده ی بزه دیدگان، فوریت های پزشکی را می طلبد، شخصیت جریحه‌دار و روان غیرمتعادل نیز نیازمند مساعدت و مراقبت است.اصولاً مساعدت ها و مراقبت های روانی بزه دیدگان باید با دو هدف انجام گیرد: هدف نخست، جلوگیری از طغیان و اخذ انتقام از سوی بزه دیده است که در اغلب موارد، نبود چنین مراقبت هایی در بزه دیدگی مجدد وی یا تحقق جرم جدید مؤثر بوده است. انگیزه ی دیگر این کمک ها، پیشگیری از انزوا و افسردگی بزه دیده است که این حالات نیز می تواند در تکرار بزه دیدگی وی دخالت داشته باشد.

تسکین احساسات جریحه دار شده ی بزه دیدگان از طرق مختلفی امکان پذیر است که مهم ترین آن واکنش مناسب و سریع جامعه در قبال بزهکاری است به علاوه، برخورد افراد جامعه با بزه دیده نباید به گونه ای باشد که وی احساس کند هویت اجتماعی خود را از دست داده و مورد ترحم و دلسوزی قرار گرفته است. دعوت به آرامش و توصیه به بردباری اگر به صورت صحیح انجام پذیرد، در تسکین وی مؤثر خواهد بود.در کشور ما خلأ چنین مساعدت هایی، خصوصاً در قالب سازمان یافته و علمی، کاملاً محسوس است و بزه‌دیدگان اغلب با اظهارنظرهای متفاوتی مواجه می شوند که بر حیرت و سرگردانی و نهایتاً عدم تعادل آنان می افزاید. شایسته است واحدهای مشاوره و راهنمایی بزه دیدگان، چه در قالب رسمی و دولتی و چه به شکل مردمی، تشکیل و به صورت علمی پاسخگوی این نیاز بزه دیدگان باشند.در ادامه تدابیر مربوط به حمایت های عاطفی بررسی می شود. در برخی از جرائم ممکن است فرد بزه دیده دچار آسیب روانی نشده ولی احساسات و عواطف او خدشه دار شود که لزوم حمایت عاطفی را می طلبد. حمایت های عاطفی، کمک های روان شناسانه ای است که برای ترمیم درد و رنج های عاطفی بزه دیدگان انجام می شود و پیش از هر چیز نقش روان شناسان و روان کاوان در آن برجسته است. حمایت عاطفی از بزه دیدگان را می توان از طریق مراکز خصوصی روان درمانیِ بهره مند از روان شناسان متخصص تضمین کرد. ولی اهمیت نقش روان شناسی در حمایت عاطفی هرگز به معنای انحصار آن در دست روان شناسان متخصص نیست.

حمایت عاطفی را ممکن است کسانی انجام دهند که خود پیش تر بزه دیده بوده اند(رایجیان اصلی، 1390: 93)بر این اساس در برخی از کشورها بزه دیدگان دیروز با راه اندازی «انجمن های کمک به بزه‌دیدگان» همواره این امکان را می یابند که پیشتیبان عاطفی بزه دیدگان امروز باشند. به عبارت دیگر، کسی که پیش تر تجربه ی بزه دیدگی را چشیده است، بهتر از هر شخص دیگر قادر به فهم درد و رنج های بزه دیده ی کنونی بوده و می تواند به او کمک کند. همچنین انجمن های کمک به بزه دیدگان می توانند با بهره گیری از روان شناسان متخصص به حمایت عاطفی از بزه دیدگان، جامه ی عمل بپوشانند (همان). به دلیل اهمیت موضوع اختلال استرس پس از آسیب، تدابیر حمایتی برای درمان و بازتوانی بزه دیدگانی که دچار این آسیب شده اند، به تفصیل بررسی می شود.3-3. تدابیر حمایتی مربوط به اختلال استرس پس از آسیب؛چنانچه اشاره شد اختلال استرس پس از آسیب واکنش شایعی است که انسان ها در مقابل رویدادهای بسیار استرس زا یا آسیب زا از خود نشان می دهند. پس از شناخت آثار، علائم و علت این اختلال  در این  قسمت، مباحث مربوط به درمان این اختلال بررسی می شود:3-3-1. دارو درمانی؛پژوهش گران در چارچوب دیدگاه زیستی، از درمان موفقیت آمیز نشانه های PTSD  با انواع داروها خبر داده اند، به طوری که داروی ارجح عمدتاً به نشانه های بزه دیده بستگی دارد.

یک گروه از داروهای ضد افسردگی، با نام بازدارنده های جذب مجدد گزینشی سروتونین[20] به عنوان خط اول درمان این بیماران به کار می روند که اثربخش ترین داروهای مربوط به این دسته دارویی که به درمان برخی علائم اختصاصی PTSDD، علاوه بر افسردگی و اضطراب، کمک می کند، سرترالین و پاروکستین است (Kaplan, 2014: 44) این داروها با دوز پایین تجویز می شوند و سپس رفته رفته  تا آنجا که لازم باشد دوز را افزایش می دهند. SSRI ها عوارض جانبی کمتری نسبت به داروهای ضد افسردگی قدیم دارند. با این حال برخی از بیمارانی که از داروهای SSRI استفاده کرده اند به حالت تهوع خفیف اشاره کرده اند که این عوارض با گذشت زمان از بین می روند. همچنین مشکلات جنسی یکی دیگر از عوارض جانبی این داروهاست.در میان گذاشتن بروز عوارض جانبی با پزشک معالج بسیار مهم است، به طوری که تغییر دوز یا تعویض دارو این مشکل را نیز از بین می برد.سایر داروهای ضد افسردگی مثل داروها سه حلقه ای و مهارکننده های مونو آمین اکسیداز نیز در درمان برخی علائم PTSD  موثرند، خصوصا از دسته ی داروهای سه حلقه ای داروهایی مثل ایمی پرامین و آمی تریپتیلین طی مطالعات دقیق و کنترل شده ای، ثابت شده است. این داروها نیز با دوز پایین تجویز می شوند و کم کم دوز را بالا می برند و معمولا مدت درمان، بهتر است حداقل به میزان 8 هفته باشد و در صورت اثربخشی تا یکسال ادامه یابد (Ibid).

از سایر داروهای موثر بر درمان این اختلال می توان داروهای ضد صرع مثل کاربامازپین و والپرات، کلونیدین و پروپرانولول را نام برددر مورد درمان دارویی باید در نظر داشت که گرچه داروها می توانند نشانه ها را مقداری کاهش دهند، اما کلیه ی درمان های دارویی در این زمینه بیشترین اثر را روی افسردگی، اضطراب و تهییج پذیری زیاد بیماران می گذارند و اثر کمتری بر نشانه های دیگر مربوط به PTSD مثل اجتناب، انکار و کرختی هیجانی دارند. لذا دارو به تنهایی برای بهبود بخشیدن به مشکلات روانی و میان فردی که بر دوش مبتلایان به PTSD  سنگینی می کند کافی نیست.در نتیجه، متخصصان بالینی نه تنها برای حل مسائل هیجانی، بلکه برای کنترل واکنش های فرد به درمان های دارویی، روان درمانی را توصیه می کنند. از طرفی با توجه به اینکه یکی از علایم این اختلال، اجتناب از یادآوری حادثه است، روان درمانی از طریق ایجاد راهی برای صحبت کردن بیمار در مورد حادثه و هیجانات مربوط به آن، به درمان این بیماران کمک می کند.3-3-2. روان درمانی؛برخی فنون در روان درمانی می تواند باعث تسکین علائم بیمار شود، مانند درمان رفتاری-شناختی، گروه درمانی، هیپنوتیزم، روان درمانی عاجل[21]، روان درمانی روان پویشی و خانواده درمانی. برخی پژوهش گران، نتیجه گرفتند در افرادی که بلافاصله پس از حادثه، فرصت مناسبی برای صحبت کردن درباره تجربه هایشان به دست می آورند ، ممکن است میزان علائم PTSD  کاهش یابد.

مطالعه بر 12000 کودک دانش آموز در توفان شدیدی در هاوایی، نشان داد آن دسته از کودکانی که به طور سریع از خدمات مشاوره ای بهره مند شدند در دو سال بعد وضعیت بهتری داشتند تا کسانی که این مشاوره را دریافت نکردند (Victoria M, 1998: 105)، اما اگر PTSD تشکیل شده باشد، دو رویکرد عمده ی روان درمانگرانه را می شود در پیش گرفتاولی قرار دادن بیمار در معرض واقعه ی آسیب زای مذکور با روش های تجسمی یا مواجهه سازی زنده است، که این مواجهه سازی می تواند شدید یا تدریجی باشد و به ترتیب انفجار درمانی[22] و حساسیت زدایی منظم[23]نام دارند. رویکرد دوم، آموزش روش های تدبیر استرس[24] است که شامل فنون آرام سازی عضلات و رویکردهای شناختی برای مدارا با استرس  است.در روش درمانی شناختی که اغلب به همراه درمان رفتاری مواجهه سازی به کار می رود، سه مرحله ی مهم وجود دارد، اول شناخت افکار ناکارآمد که در زمینه ی حادثه ی استرس زا ایجاد شده، دوم بررسی میزان قدرت این افکار و چالش با آن ها و در نهایت جایگزین کردن آن ها با افکار مفید و منطقی که این مرحله مهم ترین قسمت آن است و تحت عنوان بازسازی شناختی از آن یاد می شود.لازم به ذکر است که کارایی درمان شناختی به تنهایی اثربخشی کمتری نسبت به مواجهه درمانی یا ترکیب این دو با هم دارد.

از انواع دیگر درمان های شناختی-رفتاری که جهت تسلط بیمار به اضطراب خود وجود دارد، می توان مهارت هایی مانند تکنیک های تنفسی یا بیوفیدبک( مهارتی که شخص می‌تواند عملکرد غیرارادی خود را کنترل کند)، مهار افکار منفی، کنترل خشم، مقاومت در برابر استرس و یادگیری مهارت های اجتماعی را نام برد[25]یکی دیگر از روش های مفید درمانی، روان درمانی روان پویشی است. روان پویشی به معنای بازسازی واقعه ی آسیب زا، توام با تخلیه ی هیجانی[26] و پالایش[27]  است که امکان دارد اثر درمانی داشته باشد. البته روان درمانی را باید متناسب با وضعیت هر بیمار انجام داد، چون برخی از بیماران ممکن است بر اثر احساس وقوع مجدد آسیب، از پا درآیند. قربانیان دچار PTSD همچنین می توانند یاد بگیرند با برخورد منطقی با شرایطشان و تجزیه کردن مشکلات خود به واحدهای قابل کنترل، فشار روانی را کاهش دهند.آن ها می توانند بین سرزنش خود و پرهیز کردن، تعادل بهتری برقرار کنند. افرادی که به خاطر نقش شان در واقعه ی آسیب زا بیش از حد احساس گناه می کنند، باید توجه کنند که مسئولیت شان آن قدر که تصور می شود، سنگین نبوده است. برعکس، کسانی که احساس می کنند بر آنچه که برایشان رخ می دهد، کنترلی ندارند و بنابراین از مواجهه با مشکلات پرهیز می کنند، می توانند یاد بگیرند احساس تسلط بیشتری بر روند زندگی خود داشته باشند.

 از گروه درمانی و خانواده درمانی نیز می توان در تسکین علائم بیمار مبتلا به PTSD یاری جست، به طور مثال گروه درمانی برای سربازان جنگ و بازماندگان بلاهایی نظیر زلزله بسیار موفقیت آمیز بوده است(Kaplan ,2014: 54) خصوصا گروه درمانی باعث شریک شدن در آسیب هایی که بر دیگران وارد آمده، و برخوردار شدن از حمایت سایر اعضای گروه می شود.برآمد؛از بین شاخه های مختلف بزه دیده شناسی یعنی عدالت برای بزه دیدگان، کمک به بزه دیدگان، بزه دیده شناسی علمی(تجربی) و بزه دیده شناسی بالینی، در ادبیات جرم شناسی ایران، کمتر به موضوع بزه دیده شناسی بالینی پرداخته شده است. در این مقاله اما سعی شده است در پاسخ به پرسش های طرح شده در ابتدای مقاله با استفاده از دانش پزشکی، روان پزشکی و روان شناسی، مراحل و ابعاد بزه دیده شناسی بالینی تبیین شود. بدین ترتیب می توان گفت بزه دیده شناسی بالینی دارای دو بُعد اصلی یعنی آسیب شناسی و تدابیر بالینی است. در بُعد اول انواع آسیب های جسمی، روانی و عاطفی مورد بررسی قرار می گیرد.از مهم ترین آسیب های روانی نیز موضوع اختلال استرس پس از آسیب است که متاسفانه کنشگران نظام عدالت کیفری به این آسیب مهم توجه چندانی ندارند. در بُعد دوم نیز تدابیر بالینی مشتمل بر تدابیر دارو درمانی و روان درمانی شناسایی و بررسی گردید.

همچنین مراحل اصلی بزه دیده شناسی بالینی نیز عبارت از معاینه ی بزه دیده، بررسی ماهیت و نوع بزه دیدگی، برآورد خسارت ها و در نهایت ارزیابی راه های درمان بزه دیده و اقدام مناسب برای درمان است با این وصف، بعد از ارائه ی شناختی جامع از انواع آسیب های وارد شده بر بزه دیده، با هدف پیشگیری از تکرار بزه‌دیدگی، انواع تدابیر بالینی با تاکید بر درمان اختلال استرس پس از آسیب ارایه شده است. از نتایج به دست آمده از این مقاله، ارائه ی شناختی از اختلال استرس پس از آسیب به عنوان یکی از آثار کمتر شناخته شده ی بزه دیدگی است. چرا که عمدتا از این اختلال در مورد آسیب های پس از جنگ، سوانح هوایی یا رانندگی یاد می شود، اما در خصوص رویداد جرم، به عنوان واقعه ای استرس زا بحث زیادی نشده است. از این رو، می توان از یافته های این مقاله در شناخت از این اختلال، نشانه ها و آثار آن و راه های درمان این اختلال استفاده کرد. مع الوصف اما متاسفانه، در ایران هیچ نهاد و مؤسسه ای به صورت خاص متولی رسیدگی به بزه دیدگان جرائم، به خصوص در مورد آسیب های روانی و عاطفی نیست. جبران خسارت آسیب های وارد شده را صرفا می توان به صورت پراکنده در وظایف برخی نهادها مشاهده کرد. اقدامات سازمان پزشکی قانونی برای بزه دیدگان، مشتمل بر معاینات و اظهارنظرهای کارشناسی برای بررسی های قضایی است.

به عبارت دیگر، سازمان پزشکی قانونی به طور مستقیم اقدامی جهت ترمیم آسیب های جسمی و روانی بزه دیدگان انجام نمی دهد و فقط آسیب های وارد شده را آن هم محدود به آسیب های جسمی و احیاناً روانی، مورد معاینه و کارشناسی قرار می دهد[28] البته اقدامات این سازمان اگر به درستی صورت پذیرد، می تواند نقش عمده ای در جبران خسارات  بزه دیده ایفا کند. همچنین نوع برخورد پزشکان و روانپزشکانِ این سازمان نیز از بزه دیدگی ثانوی جلوگیری خواهد کرد، اما توجه این مقاله به ترمیم آسیب های عاطفی و روانی است. هرچند مؤسسات مختلف دولتی و خصوصی، همچون بیمارستان های اعصاب و روان و واحدهای مشاوره و مددکاری، اقداماتی در راستای درمان بزه‌دیدگان جرائم انجام می دهند همانند سازمان بهزیستی (دفتر امور آسیب دیدگان اجتماعی معاونت اجتماعی) که در کنار دیگر وظایف، اقداماتی در خصوص بازتوانی آسیب دیدگان اجتماعی انجام می دهد ولی ارتباط مستقیم و همراه با شرح وظیفه و برنامه ای جامع برای بزه دیدگان نیست.

 اما با توجه به مباحث مطروحه، به دلیل نیازهای خاص روانی و عاطفی بزه‌دیدگان، همچنین به دلیل ارتباط نزدیک و پیوستگی هرگونه معاینه و تجویز در خصوص این آسیب ها با پرونده ی قضایی بزه دیده و مهم تر از همه برای پیشگیری از بزه دیدگی ثانوی و تکرار بزه دیدگی در راستای وظایف قوه قضاییه علی الخصوص بعنوان اقدام مناسب برای پیشگیری از جرم موضوع بند 5 از اصل 156 قانون اساسی، پیشنهاد می‌شود ضمن اصلاح قانون تشکیل سازمان پزشکی قانونی، مدیریت، برنامه ریزی و سازماندهی به کلینیک‌های تخصصی برای ترمیم آسیب های بزه دیدگان به ویژه آسیب های روانی و عاطفی آنان از وظایف این سازمان قرار گیردپی نوشت:[19]. کورتیزول یکی از هورمون های مهم بدن است که توسط غدّه های آدرنال ترشح می شود و در فعالیت های زیر دخالت دارد: تنظیم فشار خون، سوخت و ساز مناسب قند، آزادسازی انسولین برای حفظ سطح قند خون و ... ـ کورتیزول به طور طبیعی صبح ها در بالاترین سطح و شب ها در پائین ترین سطح، در بدن وجود دارد. با وجودی که استرس تنها دلیل ترشح کورتیزول به جریان خون نیست امّا به دلیل آن که ترشح کورتیزول در جریان واکنش بدن به استرس، در سطح بالایی صورت می گیرد و نیز به دلیل آن که کورتیزول مسئول چند تغییر مربوط به استرس در بدن است به آن «هورمون استرس» گفته می شود. “Cortisol and Stress”,How to Stay Healthy”, Elizabeth, Scott,  http://stress.about.com- 2015[20].

سروتونین، مادّه ی شیمیایی مهمی در مغز است که به عنوان «انتقال ‌دهنده ی عصبی» شناخته می‌شود انتقال‌دهنده ی عصبی، مولکولی در مغز است که به سلّول‌های عصبی کمک می‌کند که با یکدیگر کار کنند. یکی از نقش‌ها و وظایفی که سروتونین در مغز دارد، عمل کردن به عنوان پلیس راهنمایی و رانندگی برای سایر انتقال‌ دهنده‌های عصبی است. بدون وجود سروتونین به مقدار کافی، بسیاری از فعالیت‌های بدن و از جمله حالات روحی، تحت تاثیر قرار می‌گیرند: http://serotonin.blogfa.com/post-26.aspx[21]. time-limited[22]. Implosive therapy[23]. Systematic desensitization[24]. Stress management[25]. اختلال استرس پس آسیبی، موجود در سایت اینترنتی اختلا ل ها و بیماری های روانی و جسمی به آدرس اینترنتی: www.plague.blogfa.comبه تاریخ 29/12/1394[26]. abreaction[27]. catharsis[28]. جهت مشاهده خدمات سازمان پزشکی قانونی و سازمان بهزیستی رک به سایت اینترنتی این سازمان ها به آدرس:  www.lmo.ir و مراجعمنابعفارسی- اداره کنترل مواد مخدر و پیشگیری از جرم سازمان ملل،(1384)، عدالت برای بزه دیده، ترجمه علی شایان، تهران: انتشارات سلسبیل- آشوری، محمد؛ خدادی، ابوالقاسم، (1390)، «حقوق بنیادین بزه دیده در فرایند دادرسی کیفری»، فصلنامه آموزه های حقوق کیفری، پاییز و زمستان- بابایی، محمدعلی، (1390)، جرم شناسی بالینی، تهران: انتشارات میزان.- بنی فاطمه، سعید و دیگران، (1387)، فیزیوپاتولوژی PTSD، قم، انتشارات رازبان.

- رایجیان اصلی، مهرداد، (1390)، بزه دیده شناسی حمایتی، نشر دادگستر، چاپ دوم، تهران- رایجیان اصلی، مهرداد، (1390)،  بزه دیده  شناسی، موسسه مطالعات و پژوهشهای حقوقی شهردانش، تهران- رجبی، ابراهیم، «درمانگاه بزه دیده و بزه دیدگی و نقش پلیس در آن»، فصلنامه دانش انتظامی، سال دوازدهم، شماره اول- ژرار لپز، ژینا فیلیزولا، (1388)، بزه‌دیده و بزه‌دیده‌شناسی، ترجمه روح‎الدین کرد علیوند و احمد محمدی، چاپ دوم، تهران: نشر مجد- طهماسبی، شهرزاد، اختلال استرس پس از ضربه، مرکز مشاوره و خدمات روان شناسی سگال، www.segalcbt.com  - علیایی زند، شهین، (1383)، «روسپیگری، کودکان خیابانی و تکدی»، مجموعه مقالات اولین همایش آسیب های اجتماعی، جلد پنجم،  نشر آگاه.- کمیجانی، مهرناز، (1387)، «اختلال استرس پس از آسیب»، مجله تعلیم و تربیت استثنایی،  شماره 87- نجفی ابرندآبادی، علی حسین، (74-1373) ، تقریرات درس جرم شناسی(بزه دیده شناسی)- نجفی ابرندآبادی، علی حسین، (87-1387)،  تقریرات درس بزه دیده شناسی علت شناختی، دانشگاه شهید بهشتیانگلیسی- Adams,E,Understanding the Traumas of Childhood Psycho-Sexual Abuse, Bedford,Mass:Mills,Sanderson Publisher2008,- Cario R , victimologie, Ed. L’Harmattan, Vol. 4, 2e éd, 2001- Cognitive – behavioral therapies for trauma/ edited by Victoria M. Follette, Josef I. Ruzek, Francis R.

Abueg, the Guilford press, 1998- Diagnostic and statistical manual of mental disorder, fifth edition Arlington, AV, American psychiatric association, 2013- Kaplan & sadock synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry, eleventh edition, Benjamin james Sadock, Virginia Alcott Sadock, Pedro Ruiz, 2014- Lopez G , Bornstein S, Victimologie Clinique, Ed. Malion, 1995- Lopez G , Portelli S, Clément, Les droits des victimes , Ed. Dalloz, Coll. États de droit, 2e éd, 2007- Renee Z. Dominguez., Connie F. Nelke, Bruce D. Perry, Sexual Abuse of Children, American Academy of Experts in Traumatic Stress:  www.aaets.orgنویسندگان:ابوالقاسم خدادی: استادیار گروه حقوق جزا و جرم شناسی دانشگاه شاهد مریم افتخار: دانشجوی تخصصی روانپزشکی انستیتو روانپزشکی تهران - دانشگاه علوم پزشکی تهران فصلنامه پژوهش حقوق کیفری شماره 17انتهای متن/.

02:06 - 2 دی 1396

30 بازدید

1 پاسخ