تست غربالگری در کشورهای توسعه یافته اختیاری و رایگان است/ احتمال تعارض منافع ذینفعان ارائه دهنده‌ خدمات غربالگری

به گزارش گروه دیگر رسانه‌های خبرگزاری فارس، دکتر محمد شریعتی، دانشیار گروه پزشکی اجتماعی و مدیر گروه آموزشی پزشکیِ خانوادهِ دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره آسیب شناسی برنامه غربالگری سندروم داون در مراقبتهای دوران بارداری در کشور با ایسنا به گفتگو نشسته است. مهمترین بخش‌های این مصاحبه در ادامه آمده است.

تست غربالگری در کشورهای توسعه یافته اختیاری و رایگان است

- سندروم داون یا تریزومی ۲۱ یکی از انواع ناهنجاریهای مادرزادی است شیوع این بیماری در کل دنیا بین  ۱در  ۱۰۰۰تا  ۱در  ۱۱۰۰ تولد می با شد، هر چه سن مادر کمتر باشد این احتمال کمتر خواهد بود؛ بطوریکه مثلاً این احتمال در گروه سنی مادران باردار زیر ۲۰سال  ۰، ۶۷ در هزار تولد زنده است.

- انجام هر نوع تست غربالگری در سطح جمعیت در صورتی مناسب است که تنها برای گروههای در معرض خطر، بدون تحمیل هزینه قابل توجه، به صورت کاملا اختیاری و لحاظ کردن کنترل و نظارت دقیق و مستمر اجرا شود. بر همین اساس انجام تست های غربالگری در تمام کشورهای توسعه یافته از جمله انگلیس، کانادا، هلند و فرانسه به صورت کاملاً اختیاری و برای گروه های در معرض خطر، کاملاً رایگان و برعهده‌ سیستم بهداشتی آن کشور انجام می گیرد.

- در پروتکل انجام تست‌های غربالگری در کشورهای توسعه یافته تأکید شده است که غربالگری به ندرت برای همه بخش‌های یک جمعیت سودمند است، همچنین غربالگری به دلیل مثبت کاذب و منفی کاذب اجتناب ناپذیر آن، پتانسیل آسیب زدن به افراد را دارد. لذا لازم است برنامه های غربالگری، به جای اینکه کل جامعه را شامل شوند، گروه های خاصی از جامعه را هدف قرار دهند تا اطمینان حاصل کنند فواید غربالگری بر مضرات آن غلبه خواهد داشت.

- گزارشات، مشاهدات و برخی مستندات درباره غربالگری سندروم نشان می‌داد که این برنامه منجر به بروز برخی مشکلات در نزد مادران باردارشده است. بطوریکه تعداد زیادی از مادران باردار در مواجهه با غربالگری سندروم داون با مشکلاتی مواجه شده و دچار نگرانی می شدند و بحث هایی مطرح بود که وقتی در مسیر غربالگری به مادر باردار و خانواده او گفته می شد جنین شما ممکن است به سندروم داون مبتلا باشد و احتمال دارد یک بچه "داون" به دنیا آوری! بعضی از مادران و خانواده های آنان به شدت نگران می شدند و وقتی برای انجام تست‌های تکمیلی غربالگری مراجعه کرده و با هزینه بالای این تست‌ها مواجه می‌شدند، حتی قبل از انجام این تست های تکمیلی از بارداری خود پشیمان شده و به دنبال راهی بودند که از این نگرانی رهایی پیدا کنند و گاهی قید بارداری را زده و دنبال سقط و ... می رفتند.

نتایج یک مطالعه توصیفی تحلیلی درباره غربالگری

- مطالعه ما یک مطالعه توصیفی تحلیلی (مقطعی) است و براساس نیاز مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت و با همکاری رییس اداره مادران وزارت بهداشت و با نظارت اساتید دانشگاه علوم پزشکی تهران و با همکاری حوزه معاونت بهداشت انجام شد. این مطالعه از طریق مصاحبه تلفنی با نمونه تصادفی ۳ هزار تایی از مادرانی که بارداری خود را در زمستان ۹۶ به اتمام رسانده بودند از استانهای مختلف کشور انجام شد. مطالعه ما نشان داد ۹۴.۵٪ از زنان باردار در ایران تست‌های غربالگری سندروم داون را انجام می‌دهند.

- این درصد در کشورهای پیشرفته بسیار کمتر است؛ مثلا درکانادا ۳۳.۶ %، در سوئد ۳۳ % و در هلند کمتر از ۳۰ ٪ از مادران باردار این غربالگری را انجام می‌دهند. علت کمتر بودن انجام این تست های غربالگری در کشورهای نامبرده این است که آنها این تست‌ها را به گروههای پرخطر محدود کرده‌اند و همچنین به انتخاب خانم‌هایی که مایل به انجام غربالگری نیستند احترام می‌گذارند نه اینکه با نگران کردن آنان را وادار به پذیرش غربالگری کنند.

- گروه‌های پرخطر در کشورهای مختلف بر اساس سن زنان باردار تعریف می‌شود که مادران با سن بین ۳۵ تا ۴۰ سال به بالا و همچنین مادرانی که سابقه تولد فرزند دارای ناهنجاری ژنتیکی دارند، در گروه پرخطر قرار می‌گیرند.

تست‌های غربالگری در کشورهای پیشرفته به دقت پایش می‌شود

- یافته‌های ما نشان داد میزان مثبت کاذب (حالتی که جنین مبتلا به سندروم داون نیست ولی تست غربالگری او را مثبت نشان می دهد) تست‌های غربالگری در مادران تحت مراقبت شبکه بهداشت بین ۱۵,۳ ٪ تا ۱۶,۵ ٪ و در کل کشور (مادران باردار تحت مراقبت شبکه بهداشت و بخش خصوصی) ۱۲,۵ ٪ است. به بیان ساده از هر ۱۰۰ خانم بارداری که در شبکه بهداشت برای انجام تست‌های غربالگری معرفی شده‌اند، نتیجه تست حدود ۱۶ نفر مثبت اعلام شده است؛ یعنی به ایشان گفته شده جنین ایشان از لحاظ ابتلا به سندرم داون high risk است و در نتیجه برای انجام تست‌های تشخیصی تکمیلی معرفی شده‌اند. این تعداد در کشورهای توسعه یافته از جمله انگلیس، هلند، آمریکا و کانادا بین ۱.۸ تا حداکثر ۵ نفر از هر ۱۰۰ نفر است.

- این تفاوت از اینجا ناشی می‌شود که در کشورهای پیشرفته تست‌های غربالگری به دقت پایش شده و در صورت تجاوز از استانداردهای مربوط به میزان مثبت کاذب، آزمایشگاه مربوطه توبیخ می‌شود. به علاوه، استانداردهای مربوط به تستهای تشخیصی تهاجمی برای به حداقل رساندن سقط جنین‌های سالم (fetal loss) بسیار سختگیرانه است.

- ارزش اخباری مثبت (PPV) این تست‌های غربالگری در ایران ۰,۰۱۷ بدست آمد؛ بدین معنی که از هر ۱۰۰۰ نفری که نتیجه تست غربالگری اول آنان مثبت اعلام می‌شود، تنها ۱۷ نفر مثبت واقعی (مبتلا به سندرم داون) هستند. که برای تشخیص قطعی نیاز به انجام تست های تکمیلی دارند.

- مطالعه ما نشان داد بین ۸ تا ۱۰ درصد از کل مادران باردار، تستهای تشخیصی تکمیلی را انجام می‌دهند که بین ۵.۴٪ تا ۶.۳٪ از کل مادران باردار تحت پوشش شبکه بهداشت تست‌های تشخیصی تهاجمی را متحمل شده‌اند و این درصد برای مادران باردار کل کشور ۴.۴٪ است. همچنین درصد انجام تست تکمیلی غیرتهاجمی (NIPT) در مادران تحت پوشش شبکه بهداشت ۳,۳ ٪ تا ۴,۱ ٪ و در کل کشور ۳,۷ ٪ محاسبه شد.

۲.۲% سقط القایی در سه ماهه دوم بارداری

- در مطالعه ما نشان داده شد که ۲.۶-۲.۷ درصد از بارداری‌ها در سه ماهه دوم سقط شده‌اند. از طرفی متون معتبر پزشکی میزان بروز سقط خودبخودی سه ماهه دوم را  ۰.۵% گزارش نموده‌اند. بنابراین تفاضل این دو عدد یعنی  ۲.۱٪ تا  ۲.۲٪ در واقع میزان سقط القایی در ایران در سه ماهه دوم است.

- با توجه به نرخ مثبت کاذب بالای تستهای غربالگری جاری در کشور که بطور واضح از استانداردهای جهانی بالاتر است و همچنین فقدان حمایت مالی برای انجام تستهای گران‌ قیمت تشخیصی نهایی که تنها راه قانونی پیش روی خانواده‌ها برای رهایی از احتمال داون بودن فرزندشان است، فرایند جاری غربالگری بستر سوق دادن جمعیت قابل توجهی از زنان باردار کشور به سمت سقط غیرقانونی را فراهم کرده و روشن است که با توجه به میزان شیوع کم سندرم داون، عمده سقط‌های القایی متوجه جنین‌های سالم خواهد بود.  

- با توجه به درصد انجام تست‌های تهاجمی در کشور که بین ۴,۴ تا ۶,۳ درصد گزارش شد و همچنین در نظر گرفتن میزان انجام غربالگری در ایران یعنی ۹۴,۵ درصد و با احتساب سالانه ۱,۵ میلیون ولادت در سال انجام مطالعه (۱۳۹۶)، می‌توان گفت سالانه بین ۳۱۲ تا ۱۷۸۶ مورد سقط ناشی از انجام تستهای تکمیلی تهاجمی، در کشور در حال وقوع است.

احتمال تعارض منافع ذینفعان ارائه دهنده‌ خدمات غربالگری

- همگانی کردن انجام تستها ی غربالگری و اجباری شدن آن ناشی از ادغام آن در مراقبتهای اولیه تمام مادران باردار در هر سنی و بدون توجه به سابقه خانوادگی ناهنجاری در آنها در شبکه بهداشت و عدم تقسیم اولیه افراد به گروه پرخطر و کم خطر جهت انجام غربالگری و همچنین ترس پزشکان از مجازات قانونی سنگین در صورت عدم تشخیص ناهنجاری که منجر به انجام تجویز و انجام تست های غربالگری تکمیلی بی مورد شده است، از جمله این عوامل زمینه ساز مشکلات اجرای برنامه غربالگری بارداری است.

- احتمالاً تعارض منافع ذینفعان ارائه دهنده‌ خدمات غربالگری و انجام آزمایشات که موجب انجام بیش از حد این تستها می شود و همچنین کافی و موثر نبودن نظارت بر تجویز، نحوه انجام و میزان مثبت کاذب تست‌های غربالگری از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از دیگر عوامل زمینه ساز مشکلات اجرای برنامه غربالگری در دوران بارداری است.

انتهای پیام